孙国绍 盛伟超 吴青坡 谭小欣 范留欣 宁红吉 赵武斌 马 龙 (平顶山市第一人民医院脊柱外科,河南,平顶山,467000)【摘要】 [目的]探讨采用后前路一期联合手术治疗重症脊髓型颈椎病(CSM)的临床效果。[方法]回顾性研究自2007年1月~2009年1月本院采用后前路联合手术治疗33例重症脊髓型颈椎病病例。其中,男24例,女9例;年龄49~74岁,平均59.2岁。发病节段:C3、49例,C4、522例,C5、628例,C6、720例。前路减压涉及一个椎间隙的4例,2个椎间隙一个椎体的12例,涉及3个椎间隙2个椎体以上的17例。本组所有患者均先采用颈椎后路单开门微型桥接钢板固定椎管成形术,然后一期再行颈椎前路减压植骨或钛网植入内固定术。依据JOA评分标准,观察并记录患者的神经功能恢复情况,比较手术前、术后随访时JOA评分,评价临床治疗效果。[结果]所有患者定期随访,随访时间12~18个月(平均13.6个月),术前患者JOA评分为(6.01±0.92)分,随访时JOA评分为(12.13±1.34)分,采用配对t检验对术前、术后随访时JOA评分进行统计学分析,有显著性差异(P<0.001,α=0.05),后前路联合手术JOA评分改善率为(48.16±4.24)%。[结论]后前路联合一期手术为复杂的重症脊髓型颈椎病手术治疗提供了一种比较安全、可靠的方法。可提高CSM临床改善率,减少并发症发生。【关键词】 重症脊髓型颈椎病 手术方法 临床疗效Effects of a combined post-anterior surgical treatment for severe cervical spondylotic myelopathy(CSM)/ SUN Guoshao,SHENG Weichao, WU Qingpo, et al//Department of Spinal Surgery, the First Hospital of Pingdingshan, Henan Provience, 467000, ChinaAbstract Objective To explore the clinical effects of a combined post-anterior surgical treatment for severe cervical spondylotic myelopathyCSM). Methods:From January 2007 ~ January 2009, a retrospective study was carried out in our hospital. 33 cases of severe cervical spondylotic myelopathy were treated. Among them, male 24 cases and 9 females; aged 49 to 74 years old, with an average age is 59.2 years old. C3、4 9 cases,C4、5 22 cases,C5、6 28 cases,C6、7 20 cases. Anterior decompression involving one intervertebral disc in 4 cases; one body and two intervertebral disc in 12cases; two body and three intervertebral disc in 17 cases. All patients in this group were first used a single open-door laminoplasty with mini-plates fixed, and then a furter , and then a further anterior cervical decompression and bone graft or titanium mesh implant fixation. JOA score based on standards, observe and record the recovery of neurological function in patients compared preoperative and postoperative JOA score during follow-up to evaluate the clinical therapeutic effect. Result: All patients regularly followed up for 12 to 18 months (mean 13.6 months), preoperative JOA score was (6.01 ± 0.92) points, when follow-up JOA score (12.13 ± 1.34) points, using paired t test of the technique before and after follow-up, JOA score for statistical analysis, there is a significant difference (P 形成;MRI表现为椎间盘突出,黄韧带肥厚,脊髓受压呈“串珠样”改变,26例MRI像T2WI可见脊髓高信号。5例行CT检查证实有后纵韧带钙化。1.4 手术方法 术前常规气管推移训练1周,所有病例均先行后路手术。手术在局麻或者全麻下进行,先采用俯卧位行颈椎后路单开门椎管成形术,后路手术采用取俯卧位,颈部前屈。取颈后正中纵行切口,切开皮肤皮下组织,分离两侧椎旁肌,显露出C3~C7棘突及椎板,在症状较重侧开门,对侧作为门轴,行单开门椎管成形术扩大椎管,常规以2~3枚微型钛板固定支撑开门侧,术中注意保留C2伸肌止点,开门角度为45°~60°,宽度6~10mm,术后引流管引流,关闭切口。再取仰卧位,颈部后仰,取颈部右侧切口进入,逐层分离至椎前筋膜,C臂透视定位减压间隙,单节段病变行椎间盘切除,取自体髂骨植骨,双节段或三节段病变行1~2个椎体次全切除,以装松质骨粒的钛网植骨,前路钢板固定,前路减压到硬脊膜完全露出为止,术毕放置引流管,关闭切口。2例前、后方不同节段脊髓受压者分别在各自受压节段手术。术后颈托外固定,术后24~72小时在颈托保护下离床功能锻炼。1.5 术后处理 术后每小时观察生命体征一次,确保呼吸道通畅;每小时观察四肢运动,避免椎管内血肿压迫脊髓;应用脱水剂及糖皮质激素3~4天,24~48小时拔除引流管,24~72小时左右戴颈托下地行走,进行四肢功能锻炼。术后颈托保护12周。1.6 术后复查 术后1、4周,以后每隔1个月复查,观察神经功能恢复情况,采用日本JOA 17分法判定标准进行疗效测评。正常17分(包括上、下肢运动功能各4分,上、下肢及躯体感觉功能各2分,膀胱功能3分),完全异常0分。术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。改善率≥75%为优,50%~74%为良,25%~49%为可,<25%为差。常规行颈椎正、侧位X线片检查,观察内植物位置、植骨融合程度、是否有假关节形成,颈椎椎间高度和生理曲度维持情况以及内固定有无松动、滑脱或断裂。1.7 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件,采用配对t检验对术前、术后随访时JOA评分进行分析。2 结果术前患者JOA评分为(6.01±0.92)分,随访时JOA评分为(12.13±1.34)分,采用配对t检验对术前、术后随访时JOA评分进行统计学分析,有显著性差异(P<0.001,α=0.05),后前路联合手术改善率为(48.16±4.24)%。33例患者随访12~18个月,平均12.6个月,症状缓解明显。主要并发症有轴性痛,22例,咽痛3例,脑脊液漏1例,切口延迟愈合1例,颈前路螺丝钉松动1例。本组病例无严重并发症发生。3讨论脊髓前后受压的重症脊髓型颈椎病的治疗一直存在争议,主要集中在如何选择合理手术方式的问题上,单纯前路或者后路手术均不能一次解决所有的压迫问题,虽然一期前后路联合手术可一次解决来自前后方的压迫,但是手术风险较大。3.1 手术方法的选择及技巧 重症脊髓型颈椎病主要是多种原因引起的脊髓的压迫,主要来自前方而且较重,或者前后均明显受压,此时脊髓已处于高危状态即所谓“高危颈椎”病。单纯行前路手术或先前路再后路手术风险性较大;单纯行后路手术前方压迫不能解除;在脊髓前方压迫物过大的情况下,单纯行后路颈椎管扩大术,脊髓的膨大及后移受限,难以获得满意疗效。前后联合入路是一种较成熟的术式,林定坤[222]等应用前后路一期联合手术治疗22例脊髓型颈椎病,经5~73个月的随访,取得满意的治疗效果。在后路手术中,颈椎板成形虽然有多种改良术式,单开门椎管成形术被广泛认为是一种较好的术式,术中保留了颈椎的后方组织特别是颈长肌在C2的止点,减少对脊椎的结构性破坏,我们采用微型桥接钢板固定,使开门后的椎板绝不会再关门,保证了后路手术的成功率。在前路手术中,颈椎前路减压术用于单节段的颈椎病已得到临床研究的证实。对于多节段重度颈椎病患者,随着对多节段颈椎病的认识的深入,不是每个节段病变脊髓受压均引起临床症状,大多是1~2个责任节段对脊髓压迫最严重。根据症状、体征与影像学一致性,不难判断,术中选取压迫较严重的1、2个节段,同时为了减压彻底行椎体次全切除植骨、或钛网植入内固定术。术中不必强调切除骨化的韧带,让骨化物游离漂浮同样能达到减压目的。3.2 后前路手术的优点 重症脊髓型颈椎病的主要特点表现为:(1)病程长(平均5.3个月),病情严重(JOA评分0~8分);(2)年龄大(本组平均59.2岁),同时患有多个系统的疾患,手术耐受力差;(3)颈椎退变广泛,甚至有后纵韧带骨化;(4)一次手术创伤大、风险多,特别是体质差的老年患者更不为使用。手术目的是扩大椎骨容积,解除硬膜囊压迫,重新建立符合生物力学特性的脊椎稳定性。传统的手术先后路扩大椎管,如效果不佳,3~6个月后行前路手术。这种手术治疗相对安全,但是再次手术治疗病程延长,不利于脊髓功能恢复。对33例重症脊髓型颈椎病首先行颈椎后路单开门椎管成形术手术,同期行前路减压植骨内固定术,疗效明显,无1例出现严重的并发症。后前路手术的优点是:(1)减压充分,疗效明显。在保留椎板的同时,既保留了脊椎的稳定性,防止出现颈椎不稳,如反曲或滑椎,又恢复了椎管性结构,满足脊髓所需要的生理空间。(2)手术安全性较高,并发症少。采取先行颈后路单开门扩大椎管,使脊髓后移,颈髓前方空间增大,椎管内压力减低,椎管内压力静脉丛淤血减少,然后再行前路手术解除前方压迫,因颈髓向后方漂移,致压物与硬膜囊间空隙增大,减压时不易损伤静脉丛及脊髓,也不会因压迫物去除后脊髓骤然向前膨出,造成所谓减压综合征等手术并发症发生。但是,颈椎后路手术减压原理为直接解除脊髓后方致压物的同时,通过脊髓后移离开前方致压物以及椎管容积扩大达到脊髓减压,所以这种减压方式对于前方压迫来说是间接的、有限的[33333]。Aita[1235]等通过对椎板成形术后脊髓飘逸的情况进行分析后发现,第5颈髓向后飘逸较大,这也就是容易发生第5神经瘫的原因。3.3手术好坏的标准:(1)脊髓压迫是否得到彻底解除,是否恢复椎管的容量和形态,是否恢复和维持正常的椎间隙高度,本组前路手术椎体开槽宽度约15mm,过窄会出现减压不彻底,过宽有导致交感神经链损伤的可能[123];(2)是否创伤最小,并发症最少;(3)术后功能是否能恢复更好,有较为持久的疗效。后前路联合手术为复杂的重症脊髓型颈椎病手术治疗提供了一种比较安全、可靠的方法。可提高CSM临床改善率,减少并发症发生。3.4 手术体会:①严格掌握手术指征。对非钳夹型颈椎病,即单纯椎间盘突出、广泛后纵韧带骨化或黄韧带肥厚者,仅行前路或后路手术为宜;②尽可能在局麻下手术,避免术中脊髓损伤加重。本组14例后路手术全部采用分层浸润麻醉,前路手术采用颈丛结合局麻,术中无一例出现脊髓损伤加重;③后路手术开门范围不宜过大,以开门角度为45°~60°,宽度6~10mm为宜。采用桥接钢板内固定预防术后再关门;④尽可能的使用磨钻,或者窄口椎板咬骨钳,避免术中脊髓损伤的发生;⑤加强围手术期管理,术后3天内应密切注意呼吸道通畅情况,预防窒息等严重并发症发生,术后严密观察四肢运动,预防手术后脊髓损伤;⑥手术后早期颈托保护下活动,避免轴性痛的发生,促进肢体功能的恢复。参考文献1 许营民,崔 青,楮定坤,等.颈椎前路椎体次全切除范围与颈椎体解剖标志定位的关系[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(1):79-80.2 林定坤,陈博来,陈海云,等.一期前后路手术治疗钳夹型脊髓型颈椎病中远期疗效观察[J].脊柱外科杂志,2009,7(6):365-367.3 李浩淼,刘少喻,龙厚清,等.一期前后路手术治疗颈椎疾患的疗效和指征[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(6):477-480.4 Aita I, Hayashi K, Wadano Y, et al. Posterior movement and enlargement of spinal cord after cervical laminoplasty[J]. J Bone Joint Surg Br,1998,80(1):33-37.
孙国绍 盛伟超 吴青坡 谭小欣 范留欣 宁红吉 赵武斌 马 龙 (平顶山市第一人民医院脊柱外科,河南,平顶山,467000)[摘要]目的:探讨脊柱结核的外科手术的方法及应用效果。方法:对2006.1—2010.6我科手术治疗的56例合并脊髓损伤的脊柱结核患者进行回顾性分析。经颈前路手术5例,其中病灶刮除2例,病灶刮除加自体髂骨植骨3例;经胸手术入路13例,其中一期前路病灶清除植骨融合10例,加前路内固定者3例;经胸椎侧前方入路者27例,其中一期前路病灶清除植骨融合21例,病灶清除加椎体植骨及前路融合内固定者3例,二期加后路内固定者3例;倒“八”字入路病灶清除植骨8例,其中病灶清除加椎体植骨及前路融合内固定者1例,病灶清除加椎体植骨及二期后路融合内固定者2例;后路腰骶段病灶清除3例,其中加植骨融合1例。结果:平均手术时间126min(100-250min),平均出血量688m1(100—1300m1)。随访3-22个月,术后胸腔积液1例,短暂性瘫痪加重2例,螺丝钉松动1例,脓肿形成再手术6例,窦道形成再手术2例,继发肾结核1例,继发髋关节结核1例,截瘫加重1例。结论:根据合并脊髓损伤的脊柱结核部位、病理破坏程度,一期彻底病灶清除、植骨融合是一种安全、有效的外科治疗方式;钢板前路内固定,或者钉棒后路内固定手术可有效地进行脊柱矫形,相对而言,二期钉棒后路内固定更为安全有效。[关键词] 脊柱 结核 手术就发病率而言,脊柱结核约占全身骨结核的一半,而脊柱结核多发于胸段、胸腰段,胸椎结核约占脊柱结核的25%。脊椎前、中柱结核明显多于后柱,椎间隙常为首发部位。我院于2006.1—2010.6共收住合并脊髓损伤的脊柱结核56例,根据根据合并脊髓损伤的脊柱结核部位、病理破坏程度,一期彻底病灶清除、植骨融合、钢板前路内固定、或者钉棒后路内固定手的外科治疗方式,效果良好,报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组56例术前经临床、X线、CT或MRI检查诊断,并经术后病理检查确诊。男35例,女21例;年龄20~67岁,平均37.3岁;病程最短2个月,最长4年,平均7个月。胸部X线片示:11例肺部有陈旧性肺结核病灶,活动性肺结核1例。病变节段:颈椎结核5例,胸椎结核40例,腰椎结核6例,腰骶段结核5例;椎体破坏数目:1个椎体3例,2个椎体28例,3个椎体19例,4个椎体6例;合并巨大脓肿40例,合并窦道形成11例,合并褥疮2例,合并后凸畸形23例;合并糖尿病8例,低蛋白血症13例;窦道内合并混合感染7例。脊髓损伤情况:按Frankel分级,A级4例,B级12例,C级8例,D级6例,E级26例。入院时ESR30-150mm/h,平均56.3mm/h,术前ESR 12-51mm/h,平均35mm/h。1.2 治疗方法1.2.1 术前准备 所有患者手术前均先行均抗结核治疗3—4周以上,采用异烟脐、利福平、乙胺丁醇、链霉素或毗螓先胺,用药方案由结核防治专业部门制定,同时嘱患者严格卧床休息,10例患者使用胸腰支具,5例颈椎结核患者使用颈托制动,同时加强营养,并对准备采用开胸手术的患者进行呼吸功能锻炼。每月复查肝功能及ESR1-2次,至ESR明显下降。1.2.2 手术方法 经颈前路手术5例,其中病灶刮除2例,病灶刮除加自体髂骨植骨3例;经胸手术入路13例,其中一期前路病灶清除植骨融合10例,加前路内固定者3例;经胸椎侧前方入路者27例,其中一期前路病灶清除植骨融合21例,病灶清除加椎体植骨及前路融合内固定者3例,二期加后路内固定者3例;倒“八”字入路病灶清除植骨8例,其中病灶清除加椎体植骨及前路融合内固定者1例,病灶清除加椎体植骨及二期后路融合内固定者2例;后路腰骶段病灶清除3例,其中加植骨融合1例。1.2.3 术后处理 所有患者严格卧床休息,并给以营养支持治疗支持治疗,外科治疗同一般脊柱外科手术后治疗。同时全身抗结核治疗12-24个月,平均18个月。2 结果平均手术时间126min(100-250min),平均出血量688m1(100—1300m1)。随访3-22个月,术后胸腔积液1例,短暂性瘫痪加重2例,螺丝钉松动1例,脓肿形成再手术6例,窦道形成再手术2例,继发肾结核1例,继发髋关节结核1例,截瘫加重1例。8例术后体温在38℃—40.5℃,第3d后逐渐降至正常。伤口甲级愈合54例,窦道形成2例。所有病例随访12-40个月,平均24个月。术后3—6个月内ESR,CRP恢复至正常水平。术后脊柱后凸畸形均有改善。 MRI示减压彻底,椎管恢复正常。有脊髓损伤的30例患者手术后Frankel 评分有28例改善;大小便失控15例,有13例改善。植骨融合率:植骨51例患者随访时均达骨性融合。3 讨论3.1 脊柱结核的临床特点有两方面,其一是骨破坏,甚至出现脊柱后突畸形,导致手术治疗困难;其二是合并脊髓损伤,甚至完全截瘫。多同时合并脊柱后凸畸形。脊椎多节段破坏,并且脊椎破坏两个节段以上占52例,占93%;脊柱结核以胸椎结核为最常见,本组40例为胸椎结核,占71%。大部分为椎体破坏脊髓前方受压,术后脊髓神经损伤一般有较好的恢复,但截瘫时间越长,截瘫程度越重,痊愈的机会就随之减少,治愈率逐渐率低。其原因系多方面的,如因脊髓受压引起水肿、缺血,进而软化坏死,或结核物穿破硬膜,形成蛛网膜炎或脊髓结核或脊髓血管栓塞等。大部分病例我们采用的前路病灶清除减压,注意彻底清除位于脊髓前方的椎体病灶,从正常椎体骨界限进入椎管,能较安全的减压。结核本身就是一种消耗性疾病,再加上截瘫长期卧床,体质差,并发症多,易发生褥疮,泌尿系感染等,长期消耗易形成低蛋白血症,贫血,因此手术前后加强营养十分重要。3.2 脊柱结核合并脊髓损伤手术方式选择 脊柱结核合并脊髓损伤均应早期手术解除脊髓压迫,防治发展为不可逆改变,尽早病灶清除减压,终止病变进展,减少椎体坏死及后凸畸形发生。手术方式的选择要服从病变,大部分病例为椎体破坏脊髓前方受压,应从前方或侧前方入路减压,但对于脊柱附件结核需从后路减压病灶清除,脊柱结核重度后凸畸形造成截瘫,主要原因脊髓受到来自前后两个方面的压迫,病椎发生较重的楔形变,成角畸形构成脊髓前后方的压迫,椎管占位严重,应采用前、后路手术,先进行后路的减压,再前路病灶清除,避免了对脊髓的机械性刺激。根据哪里有压迫哪里就有解放的原则无论哪一种术式,只要选择合适,减压彻底,截瘫恢复率基本近似。3.2.1 一期病灶清除植骨融合内固定术,因同时达到病灶清除减压,增加植骨融合率,又提高了脊柱的稳定性,目前被部分学者推荐使用。根据术前CT,MRI仔细确定病椎的范围,分析内固定的位置,尽量短节段固定,保留脊柱活动度。现在多数学者推荐除前路清创术和骨融合外,还一期前路固定融合。补充性的后路固定融合能够很大程度的改善愈后,尤其对于那些病变涉及2个以上椎体的患者。Chen W J等人[1]对14例因脊柱结核而呈进行性脊柱后凸畸形的患者,在前路清创术并骨移植后进行了一期或二期后路固定融合,结果所有病人在术后4-9个月骨融合均良好。Sundararai等人[2]最近报道一项前瞻性研究,77例脊柱结核患者包括脊柱胸段、胸腰段及腰段结核,在前路彻底清创术、融合术及后路固定融合的联合治疗下,移植骨问题及后凸畸形进展的发生率较单纯前路手术治疗显著减少。OSa M等人[3]在临床及微生物学上研究了脊柱结核后路固定融合手术的存活率和感染发生率,结果显示这种手术在联合彻底清创术及强化抗结核治疗情况下,对脊柱结核感染无危害性。然而联合治疗手术时间会延长,失血也较多,手术并发症及死亡率也会增加。前路固定融合对预防移植骨塌陷和维持畸形矫正目前认为也是安全有效的。前路减压和固定手术一期完成后,简化了大多数病例术后护理,避免了长久站立外部支持的负担。Yilmaz等人[4]也阐述了一例脊柱结核一期前路病灶清除、植骨融合内固定手术,在他们的研究中,22例畸形1至2级病人中平均64%畸形矫正,16例畸形2级以上的患者平均81%畸形矫正。无一例患者存在移植骨吸收或失败,无结核复发。另一项针对41例脊柱结核患者研究显示,前路异体骨移植稳定功效可持续至术后5至8年。该作者在33例患者中还发现,放射学证据显示最初异体移植骨融合体发生在术后12至16个月。Ozdemir等人[5]于外科清创术后也采用异体移植腓骨和前路固定融合来治疗脊椎结核,26例病人中融合率达96%。Benli等人[6]评估了63例脊柱结核病患者施行前路彻底清创术和前路融合器的治疗结果,认为活动性脊柱结核进行融合器操作治疗几乎不会产生术中及术后并发症。对于低位颈椎结核,Hassan[7]报道16例患者单纯自身髂骨移植加融合器操作治疗疗效满意。14例神经功能障碍的患者,平均38个月内12例完全恢复,2例显著改善。本研究显示,56例脊柱结核患者经一期病灶清除、植骨融合内固定手术后治愈高。所有患者经历了术后疼痛复位,除少数神经功能无变化外,其余神经功能障碍患者均得到改善。显然,一期病灶清除、植骨融合内固定手术,在减压及骨移植基础上稳定脊柱线性排列,坚固融合,又不增加术后结核感染或复发的可能性。我们认为当前及先前令人满意的研究结果可以消除结核灶内放置生物材料会引起感染持续存在或复发的顾虑。3.2.2 一期病灶清除、植骨融合内固定手术可加速骨性愈合,提高愈合率。本组12个月融合率为100%,文献中[6]已有广泛报告,当使用器械固定时脊柱融合率大幅度提高,脊柱节段的稳定性直接影响到融合率和质量;可以一期矫正畸形,提高畸形矫正率,由于术中矫正了后突畸形,恢复了脊柱生理弧度,因而减少了日后腰痛的发生率;有利于神经恢复,由于采用了坚强的前路内固定,是椎体前方的减压更充分,术中矫正了后突畸形,恢复了椎管形态,更有利于神经恢复;早期下床功能锻炼,病人长期卧床,并发症较多,因此,早期下床功能锻炼显得更为重要,大大减少了术后并发症。3.2.3 脊柱结核合并截瘫患者体质差,并发症多,如褥疮,泌尿系感染等,低蛋白血症,贫血等,因此,脊柱结核围手术期治疗十分重要,可通过加强营养,少量多次输血及白蛋白等方法进行术前支持营养治疗,正规抗结核治疗至少3-4周;对于脊髓损伤进行性加重的患者,3-4周内ESR不能降至正常者或者因瘫痪进行性加重而不能等待除常规抗结核外,术前3d加用异烟肼0.2g静滴(tid)。抗结核治疗2周即可手术。术后在硬性支具的保护下,早期康复训练将促进机能恢复。参考文献:[1] Chen W J,Wu C C,JunS C H,et a1.Combined anterlor and posterior surgeries in the treatment of spinal tuberculous pondylitis.CUn Orthop,2002,398:50-59.[2] Sundararaj C D,Behera S,Rayi V,et a1.Treatment of posterior 9ta—bilisation in the management of tuberculosis of dorsal and lumbar spine.J Bone Joint Surg Br,2003,85:100—106.[3] OSa M,Arizono T,Takasita M,eL a1.Evaluation of the risk of instrementation as a foreign body in spinal tuberculosis.Spine,1993,18:1890—1894.[4] Yilmaz C,Selek H Y,Gurkan 1,et 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孙国绍 盛伟超 吴青坡 谭小欣 范留欣 宁红吉 赵武斌 马 龙 (平顶山市第一人民医院脊柱外科,河南,平顶山,467000)摘要 目的 分析椎弓根螺钉内固定下腰椎融合手术后腰痛原因。方法 随访2006.1—2010.6采用椎弓根螺钉内固定下腰椎融合手术103例,男 43例,女 60例;腰椎滑脱28例,腰椎管狭窄54例,腰椎间盘突出症21例。随访时进行问卷、X线、CT或MRI检查,并分析手术后腰痛的可能原因。结果 随访时间3月-5年,疗效优良80例(77.6%)术后有明显腰痛或腰痛伴下肢放射痛23例(22.3%),邻近节段疾病 11例(2节段融合7例,1节段融合4例)(10.7%),内固定使用不当3例,椎弓根螺钉断裂2 例,减压不完全 2例,高位椎间盘突出1 例,不明原因4例。结论 邻近节段疾病、内固定使用不当、内固定失败是复发性腰痛主要原因。原有退变基础、减压范围超过融合节段、融合节段的长短都是产生邻近节段疾病的重要的危险因素。关键词 腰椎;内固定;复发性腰痛;腰椎融合是治疗下腰椎不稳的常见手术,椎弓根螺钉内固定能提供早期的稳定性,减少卧床时间,提高融合率,疗效令人鼓舞。随着椎弓根螺钉内固定下腰椎融合手术的增多,手术后复发性腰痛和坐骨神经痛也受到广泛关注,这可能和邻近节段退变、内固定的使用不当、减压的范围等因素有关,为了明确术后腰痛的原因,我们对2001年1月-2007年12月103例椎弓根螺钉内固定下腰椎融合手术病例进行了随访和回顾分析。1、资料与方法1.1 临床资料 我院2006.1—2010.6采用椎弓根螺钉内固定下腰椎融合手术治疗下腰椎不稳、滑脱、腰椎管狭窄共145例,103例获得随访。其中男43例,女60例,年龄35-72岁,平均53.8岁。腰椎滑脱28例,腰椎管狭窄54例(其中合并退变性脊柱侧弯18例),腰椎间盘突出症21例。1节段椎弓根螺钉内固定横突融合58例(L4,548例,L5S110),1节段节段椎弓根螺钉内固定椎体间融合16例(L4,59例,L5S17例),2节段节段椎弓根螺钉内固定横突融合29例(L3,4、L4,518例,L4,5、L5S1 10例),3节段固定1例。1.2 治疗方法所有病例术前经CT、造影或MRI检查明确诊断,根据病变节段采用椎弓根螺钉固定,同时行椎板减压术,减压范围一般不超过固定节段的范围,减压切除的椎板、棘突等骨组织去除软组织后用于横突间融合或椎体间融合,部分病人植骨量不够取髂骨移植,术后负压引流24h-48h,卧床5-6周。1.3观察方法手术后随访时间3月~5年,复查询问有无腰痛、下肢放射痛,详细体检并行相关的X线、CT或MRI检查。评估疗效:术后无痛,能正常工作生活为优;偶有不适,须服非甾体止痛药,症状较术前明显改善能正常工作,其疗效为良;术后经常服止痛药或有明显腰痛,但较术前有明显改善为一般;差者为有明显的不适,症状较术前无明显改善。对术后腰痛、下肢放射痛的病例分析其可能产生的原因。2、结果2.1 疗效本组103例获得随访,随访时间3月-5年,平均3.5月,优51例,良29例,一般21例,差2例。术后有明显腰痛或腰痛伴下肢放射痛23例,12例再次手术行内固定取出、单纯减压或减压扩大融合手术后症状缓解。2.2 术后腰痛、下肢放射痛可能的原因23例有明显腰痛,男6例,女17例,其中融合L4-L5、L5-S1两节段9例,融合L3-L4、L4-L5节段5例,融合L5-S1节段6例,融合L4-L5节段2例,融合L3-S1节段1例。末次随访时通过体检、CT或MRI检查,能明确腰痛、下肢放射痛原因的有19例,其中邻近节段疾病 11例,女性8例,男性3例,年龄均大于55岁,其中两节段融合5例,3节段融合1例,单节段融合3例;内固定使用不当3例;椎弓根螺钉断裂2 例;减压不完全 2例;高位椎间盘突出伴不完全性瘫痪1 例;不明原因4例。3、讨论椎弓根螺钉内固定下腰椎融合是治疗下腰椎不稳、腰椎管狭窄重要手段,疗效肯定,本组病例优良率为77.6%,近年来,随着下腰椎融合手术的增加,下腰椎融合术后腰痛和下肢放射痛这一个非常复杂问题也倍受关注,其可能的原因包括邻近节段疾病、内固定的使用不合理、内固定失败、椎间盘再突出和硬膜外纤维化等,另外还和劳动补偿、性别、骨质疏松等因素有关。本组病例术后腰痛或腰痛伴下肢放射痛23例,占22.3%,邻近节段疾病、内固定使用不当、内固定失败及减压不完全是其主要原因。3.1 邻近节段疾病邻近节段疾病是腰椎融合手术后的一长期的并发症,包括邻近节段的椎间盘的退变或椎体的骨折,腰椎融合导致邻近节段的生物力学改变是其重要因素,腰椎融合后邻近节段椎间盘内压力增加、小关节的负荷加大,邻近节段的运动增大导致退变加快,另外还和性别、年龄、骨质疏松、固定节段的长短、原有退变、手术减压范围等危险因素有关。有研究表明腰椎融合后邻近节段退变发生率高达100%,伴有临床症状的称邻近节段疾病,其发生率仅5.2%-18.5% 。本组病例随访3月-5年,邻近节段疾病11例(10.6%),年龄均大于55岁,女性多于男性,两节段融合的多于单节段融合的,其中有7例椎板减压的范围超过固定节段,椎板减压时切除了邻近节段的棘间韧带、黄热带及内侧关节突部分,破坏了邻近节段结构的完整性。有研究表明多节段会加速邻近节段的退变。Lai等认为邻近节段的韧带、小关节结构完整性的破坏是导致邻近节段不稳的重要因素。因此,在下腰椎融合手术时应充分考虑存在的危险因素,正确认识腰椎的稳定性,避免过度固定或多节段的固定融合,在确定椎板减压范围时,尽可能不要超过固定节段的范围,保持邻近节段结构的完整性,尽可能减少邻近节段疾病的发生。3.2 脊柱系列重建问题本组2例手术前有明显的脊柱侧弯,内固定时固定棒的预弯欠合理,未能恢复正常的矢状面的生理前凸和冠状面的平衡。有明显脊柱侧凸的椎管狭窄往往伴有侧隐窝的狭窄、神经根管的狭窄和椎体的旋转半脱位,而旋转半脱位可导致神经根的牵拉或嵌压在相邻的关节突关节或椎弓根上,手术是必须使旋转半脱位恢复正常系列,才能缓解症状,内固定时,如果固定棒的预弯不合理,不仅不能恢复脊柱的正常系列,而且改变了患者已经习惯的脊柱的侧弯,造成神经根的牵拉或嵌压到相邻的椎弓根或关节突上,出现明显的腰痛和相应神经根的根性症状。固定棒的预弯不合理,还可能造成邻近节段的局部应力增加,出现明显腰痛、活动受限等症状。在退变性脊柱侧弯的病人,固定棒的预弯具有重要意义。3.3 内固定失败原因椎弓根螺钉内固定能明显提高腰椎融合率,广泛应用于下腰椎融合手术,但固定只是手段,只是提供即刻稳定,融合才是目的,远期的稳定主要依靠融合,如融合不好,可能会出现内固定钉-棒系统的断裂,任何影响植骨融合的因素都可能导致内固定的失败。本组2例L5S1脊柱滑脱因植骨床准备不佳或植骨量不足,术后出现假关节,分别于手术后8月、1年出现S1螺钉断裂。另外,术中部分复位,内固定系统承受较大的应力,选用偏小的内固定螺钉等技术问题也可能是内固定失败的重要原因。3.4 植骨融合时间椎弓根螺钉内固定系统早期承受较大的应力,融合不好或融合时间延长,长期的应力作用可能导致内固定系统的失败或螺钉的松动,也可能是术后腰痛的重要原因,本组2例手术后6月发现现假关节,导致内固定失败,本组未发现螺钉松动。3.5 减压范围、症状神经节段的定位和影像学检查术前详细的体格检查,完善的影像学检查对减压部位和减压范围的确定具有重要意义,并直接影响手术效果,减压部位和减压范围应根据体征、影像学检查和术所见而定,做到有效彻底减压而又不破坏脊柱的稳定性。减压不完全也是术后症状残留的重要原因,本组2例因关节突增生,神经根管减压不完全,出现症状残留,术后椎管造影见神经根充盈缺损,术半年再次手术症状缓解。过分强调脊柱的稳定性,而忽视了神经根的完全减压,可能是症状残留又一重要因素。3.6 其他因素下腰椎融合术后腰痛、下肢放射痛非常复杂,还可能和高位椎间盘突出、硬膜外粘连、感染、骨质疏松、精神等很多因素有关,本组1例L3,4-L5S1融合病例,手术后14月发现T11,12椎间盘突出,再次手术后恢复,4例不能明确其术后腰痛的原因,可能和我们的认识水平及检查手段落后等有关。下腰椎融合术后腰痛、下肢放射痛原因很多,本组病例样本较小,还有待进一步研究。3.7 预防与治疗腰椎管狭窄、腰椎滑脱等手术既彻底减压,又要恢复脊柱的稳定性,手术前应周密计划,避免内固定的过度使用, 脊柱固定融合术前,充分考虑患者的个人情况如年龄、性别、骨质疏松和绝经等因素,了解邻近节段的椎间盘状况、慎重考虑融合方式及内固定器械可能带来的影响、从而决定相应的手术方式。术中尽可能保护邻近节段关节面,保留融合节段和邻近节段后复合结构完整性,保留正常生理曲度是减少邻近节段疾病发生风险的有效方法。出现术后腰痛等症状,可先行保守治疗,如腰痛、根性神经痛或跛行严重,保守治疗无效,可考虑再手术治疗,主要的手术有单纯减压、减压加融合、减压加融合同时取出内固定或取出内固定再行其他内固定。
孙国绍 盛伟超 吴青坡 谭小欣 范留欣 宁红吉 赵武斌 马 龙 (平顶山市第一人民医院脊柱外科,河南,平顶山,467000)[摘要] 目的:评价“C臂”监视下经椎弓根穿刺活检对于胸腰椎疾病诊断的临床应用方法。方法:利用关节镜部分器械在“C臂”X线机监视下对43例胸腰椎疾病的50个椎体进行穿刺活检。结果:50个椎体经椎弓根穿刺均获得成功,术后检查神经功能正常;无周围脏器损伤和感染现象; 18例患者手术后标本送检结果与穿刺标本结果符合率100.0%。结论:“C臂”X线机监视下利用关节镜部分手术器械经椎弓根进行病变胸腰椎活检穿刺是一种微创、可靠的活检方法,对椎体病变的诊断具有较高的实用性。[关键词]脊柱疾病 脊柱穿刺 活组织检查 X线Technique of C-arm imaging guided transpedicular biopsy in diagnosing spinal body diseases/SUN Guoshao,SHENG Weichao,WU Qingpo, et al//Department of Spinal Surgery, the First Hospital of Pingdingshan, Henan Provience, 467000, China[ Abstract ] Objective: To assess the value of C-arm imaging guided transpedicular biopsy in diagnosing spinal body diseases. Method: 50 vertebra bodys of 43 cases was operated under X-ray using the partial joint instruments. Rssult: All the patients had successful pathologic biopsy, the overall positive rate was 100%. 18 patients underwent surgical operation, with the preoperative and postoperative pathologic diagnostic coincidence rate at 100.0%. No nerve, internal organs damage and the infection complication occurred in the group. Conclusion: C-arm imaging guided transpedicular biopsy is a minimally invasive and trusty method in the diagnosis of spinal body disease with high high accuracy.[Key words] spinal diseases spinal puncture biopsy X-ray胸腰椎椎体病变,分为原发性椎体病变和转移性椎体病变,不论是哪一类病变,明确诊断是有效治疗的基础,近几年来,随着人民群众生活水平的提高,寿命的延长,胸腰椎疾病,特别是胸腰椎转移性疾病发生率逐年提高,在面临炎症和肿瘤、恶性和良性的诊断抉择时,病损的细胞学诊断就显得十分重要。胸腰椎疾病除了靠患者症状体征,影像学检查外,最主要也是最可靠的一种诊断技术是活检术。椎体活检组织的获得分为开放手术和微创穿刺术,因椎体位置深在,开放手术患者常难以接受,而微创穿刺术又因解剖部位深在、毗邻器官和组织结构复杂重要使临床操作困难重重。根据基层医院的实际情况,我们采用关节镜的部分器械,在“C”臂X线透视下对43例50个椎体病变进行活检,成功率100%,阳性率98%。报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2002年1月~2010年4月,我科共对43例50个胸腰椎病变进行“C”臂X线透视下椎体病变活检穿刺术,年龄:38~78(59.3±18.46)岁,性别:男30例,女13例,入院诊断:椎体占位15例,脊柱结核13例,脊柱骨折10例,截瘫3例,椎管狭窄1例,椎间盘突出症1例。椎体分布T32、T62、T83、T92、T105、T116、T 129、L111、L25、L32、L42、L51。1.2 穿刺器械 应用关节镜的部分手术器械,包括穿刺套管,工作套管,活检钳等。1.3 手术方法1.3.1 术前准备 术前检查应包括各项常规检查和CT、MRI、X线检查,然后,根据检查结果评估病变椎体、椎弓根的破坏的部位、程度、椎体前壁是否完整,椎管内是否有占位,神经组织是否有压迫,从而确定进针部位。1.3.2 操作方法 所有手术患者均采用俯卧位,先将“C”臂X线透视机在正位透视下对准病变部位,X线要与病变椎体终板平行,终板成一线影,两侧椎弓根保持对称,与棘突间距相等。确定椎弓根在皮肤上的投影点后,旁开2~3cm,局麻皮肤至椎弓根后关节突,用尖刀切开皮肤,长约5mm,用关节镜穿刺针及工作套管一起刺入,至椎弓根后部后,将穿刺针针尖置于椎弓根外上缘,一般左侧在“10点”位,右侧在“2点”位进入椎弓根,进针深度约10mm或者侧位透视1/2椎弓根深度时,正位透视针尖应该位于椎弓根影的中点部位,然后退出穿刺针,保留工作套管,用直径2mm的克氏针探工作套管前端是否在骨内,并注意进针和探查时是否有神经刺激症状,是否有“深不见底”的感觉,如此反复进针约20mm侧位透视到椎体后缘,正位透视达椎弓根影内壁后,拔出穿刺针,工作套管继续前进15~20mm,重新放入穿刺针,连同工作套管和穿刺针旋转拔出,局部压迫止血,手术切口无需缝合。此时可见工作套管内有病变组织,用穿刺针顶出病变组织送病检,如果无病变组织,可沿原通道重新放入穿刺针和工作套管,达到病变预定位置后,拔出穿刺针,用活检钳夹取病变组织送病检。进针困难时还可采用经椎弓根外进针、椎弓根上关节突外进针经椎间盘椎体进针。具体操作与上述方法类似。2 结果 所有手术均顺利完成,手术时间10~20min,术中出血5~50ml,一次穿刺成功率为31%,术中有两次出现神经根刺激症状,术后检查神经功能正常;无周围脏器损伤和感染现象;50个标本大体外观有骨组织者36个。50个标本组织最终病理报告是良性组织12个,恶性组织38个,良性结果中嗜酸性肉芽肿4个,骨巨细包瘤2个,骨质疏松性骨折2个,不典型细胞2个,炎性组织(结核?)2个;恶性结果中腺癌24个,鳞癌 8 个,骨髓瘤3个,骨巨细包瘤2个,骨肉瘤1个;43例患者中手术18例,手术后标本送检结果与穿刺标本结果符合率100.0%。3 讨论 微创脊柱外科(Minimally Invasive Spine Surgery, MISS),是指经非传统手术途径并借助特殊手术器械、仪器或手段进行脊柱疾患诊治操作的技术和方法。目前微创脊柱外科主要包括两大类:经皮穿刺技术和内窥镜辅助的技术。1934年、1948,年Ball和Valls分别报告脊柱后外侧入路椎体穿刺活检术;1956年Craig描述了采用后外侧穿刺椎体活检,为经皮入路后外侧微创脊柱外科技术奠定了基础。过去脊柱疑难病例的活检须开放性手术取材,该手术创伤大、费用高。自从Ball首先将经皮椎体病变穿刺活检术应用于临床以来,临床应用日益广泛,证明穿刺活检术是一项安全、有效、经济的检查方法,有文献报道“C臂”引导下椎体病变穿刺活检技术已被推荐为取代开放活检术的首选方法。穿刺活检除了可完成组织细胞学检查外,还同时可以完成感染性疾病的细菌培养和药敏试验的取材。 “C臂”导引下行椎体穿刺活检术是一项简便、创伤性小的诊断技术,对于临床资料、X线片、CT影像学等不典型的脊柱椎体病变诊断不明时,采用该项技术可为定性诊断提供可靠的组织细胞学依据。该项技术具有定位准确、穿刺成功率高的特点,可确保获取病变核心部位的组织细胞。无论对恶性病变或良性病变均有较高的诊断正确率,可避免伤及肺、肾等内脏器官及椎旁大血管。 “C臂”导引穿刺活检有助于指导临床治疗,对恶性转移性骨肿瘤且未查明原发病灶的病例可避免不必要的手术检查给患者带来的痛苦,为其临床制定适当的治疗方案提供可靠依据。“C臂”导引下穿刺对某些疾病能达到治疗目的。对椎体结核患者在临床系统抗痨同时,采用“C臂”导引下穿刺介入将雷米封、链霉素定期注入病灶区,提高局部药物浓度而治愈。 在椎弓根的内下缘有同位神经根,外上缘有上位神经根,内有脊髓及硬膜囊,椎体前方有主动脉等大血管;在L3、L4椎弓根前方有髂总动、静脉;在骶段大血管就在骶翼两侧通过,骶正中动脉常在骶前正中走行且位置不定。若穿刺针突破椎弓根或穿出椎体前缘均有造成血管、神经、脊髓损伤的可能。 穿刺针安放的三个关键因素是:开口—方向—深度。开口时将穿刺针针尖置于椎弓根外上缘,一般左侧在“10点”位,右侧在“2点”位进入椎弓根,进钉的方向及深度一般凭术者的经验。最近研究表明人体穿刺针道参数有较大变异性,每个椎弓根应施以相应的特殊开口—方向—深度,即个体化原则,才能降低穿刺的失败率。术前认真阅读X线片、CT片、术中照片均可降低穿刺失败率,但X线透视下完成三个关键步骤更可靠,并能动态监视术中过程,基本上可以解决各类穿刺困难问题,尤其适应于椎体破坏较重、椎体滑脱,退变性节段不稳,退变性关节突肥大所带来的穿刺困难问题。椎体穿刺活检术的关键在于取材,穿刺位置不准、取材太少、取材碎裂、血肿较多都会造成病理诊断的错误,因此取材用的针要够粗够长, Brugieres等认为直径2~3.5mm的穿刺针是合适的,直径太细降低穿刺阳性率,直径太粗容易造成组织损伤,甚至导致炎症、肿瘤的扩散。我们所用的关节镜工作套管内径4mm,长度15mm,保证了取材的需要。椎体穿刺时取材量要足,我们一般取直径3.5mm,长度为10~20mm的组织柱,保证了病理检查的需要。
孙国绍 盛伟超 吴青坡 谭小欣 范留欣 宁红吉 赵武斌 马 龙 (平顶山市第一人民医院脊柱外科,河南,平顶山,467000)[摘要] 目的 探讨单开门减压、微型桥接钢板固定在颈椎管狭窄椎管成型术中的手术方法。方法 2006年1月至2010年6月期间,对36例颈椎管狭窄症患者行颈椎管成型术单开门减压、微型桥接钢板固定,并对手术适应症、手术方法、手术后影像学分析及手术后疗效进行分析。CT测量椎管开大程度;JOA评分评估神经功能改善情况。结果 随访6~12个月,CT复查未发现内固定物移位和松动,椎管失状径开大率是原来的159.7%,手术后JOA评分平均改善率为44.4%,均与术前比较均有显着性差异,(p骨折固定原则,可以有效的防止钢板旋转的发生,也有利于门轴侧椎板的愈合,单开门后开门处钢板桥接,也有利于脊髓的保护,避免脊髓受到挤压损伤。单开门的宽度 椎管失状径增加5mm便可有效地缓解脊髓受压,改善症状。有人[10]计算椎管开大10mm,椎管失状径就可增加5mm,本组病人椎管开大宽度平均约为7~8mm,而椎管失状径增加约6mm。进钉点、方向、深度 上钉位置选择:侧块上螺钉的进钉点在额状面上是上位椎下关节突关节面下缘下3mm,分别位于椎弓根轴线两侧,进钉深度8mm左右,进钉方向是向头侧倾斜30°~45°。在椎板上的位置是同位椎板下缘上2mm,两椎板与棘突结合部,进钉方向尽可能与门轴侧椎板所在平面平行,进钉深度8mm左右。钢板两端各上两枚螺钉三、微型桥接钢板固定时的麻醉和体位麻醉 桥接钢板固定单开门减压治疗颈椎管狭窄症手术时可采用局部浸润麻醉或者是全麻,不论何种麻醉均要避免眼睛的压迫,避免出现眼睛受压后出现眼部损伤;全麻时颈部前屈,额部加垫,面部悬空,一定要留足气管插管的出入道,避免插管打折,影响通气,最好使用带钢丝的气管插管,因为这种插管不会打折,不会影响通气功能。体位 桥接钢板固定单开门减压治疗颈椎管狭窄症手术操作是最好采用在脊柱托架下俯卧位进行,因为俯卧位时双侧对称,容易辨别脊柱的解剖,椎板开槽时用力得当,上钉时用力均匀;颈部前屈时颈后部暴露充分,并减少颈椎板重叠的程度,便于咬除椎板间黄韧带,开门容易完成。参考文献1孙宇,张凤山,潘胜发,等.“锚定法”改良椎管成形术及其临床应用.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(9)517-519.2 王伟东,曹根洪,童培建,等.单开门颈椎管成形术加颈椎侧块钢板固定治疗脊髓型颈椎病.中医正骨,2006;18(2):23-24.3 李涛,崔彦彬,张培林,等.掌指骨螺钉在颈椎后路单开门手术中的应用.中国骨与关节损伤杂志,2010;22(3):235-236.4 王元吉,邢维平,宋德勇,等.颈椎后路单开门椎管成形术治疗脊髓型颈椎病.中国骨伤,2010;20(4)256-258.5 菅凤增,陈赞,凌锋.微型钛钉—钢板固定颈椎管扩大成形术的初步临床报告.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(2):129-132.6周方,党耕町. 胸椎黄韧带骨化影像学与病理学对照研究. 中华骨科杂志,2004;24(6):346-349.7 才志勇,李宏宇,张涛,等. 下颈椎骨折脱位不全瘫的手术治疗. 中国医师杂志,2006;8(6):784-785.8刘波,田伟,王永庆,等.珊瑚人工骨桥应用于颈椎后路椎管成形术的临床研究.中华外科杂志,2005,43(12):765-769.9 Goto T, Ohata K, Takami T, et al. Hydroxyapatite laminar spacers and titanium miniplates in cervical laminoplasty. Nenrosurg,2002,97(suppl 3):323-329.10阮狄克,何勍,丁宇,等.颈椎单开门桥接植骨椎板成型术治疗脊髓型颈椎病.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(10)593-596. 图1 术后正位片图2 术后侧位片图3 术后CT片
孙国绍 盛伟超 吴青坡 谭小欣 范留欣 宁红吉 赵武斌 马 龙 (平顶山市第一人民医院脊柱外科,河南,平顶山,467000)【摘要】目的:探讨颈椎钩椎关节切除,前路减压、椎体间融合治疗神经根型颈椎病的方法。方法: 从2007年3月到2010年10月,共实施颈椎前路减压、钩椎关节骨赘切除40例,其中男28例,女12例,年龄最小35岁,最大75岁。病史从20天到10年。所有这些患者均采用颈椎前路减压、钩椎关节切除、自体髂骨移植和钛合金钢板内固定。为了分析这一术式的疗效,回访了手术过的40例神经根型颈椎病患者,并对这些患者进行了手术前和手术后6个月以后的神经功能评定和影像学评价,神经功能评定参考日本骨科学会(JOA)的颈椎病评分标准。结果:40例患者全部进行了疗效评价。手术时间90到30分钟,出血量300到600ml,所有患者手术后神经功能JOA评分均有所提高,手术前JOA评分平均为7.0,手术后JOA评分平均为12.3,手术后X线检查发现移植骨全部实现骨融合,没有发现内固定物断裂和螺丝钉松动。本组病例未出现脊髓和神经损伤。结论:钩椎关节骨赘切除、前路减压、自体髂骨移植、钛合金钢板内固定椎体间融合治疗神经根型颈椎病术式创伤小、操作简单、安全、成功率高,术后神经功能改善,患者生活质量提高。关键词 颈椎 钩椎关节 神经根型颈椎病 减压 内固定Remove of Luschks Joint Osteophytes, Anterior Decompression and Intervertebrae Fusion for Cervical Spondylotic Radiculopathy: A Review of 40 Cases//SUN Guoshao,SHENG Weichao, WU Qingpo, et al//Department of Spinal Surgery, the First Hospital of Pingdingshan, Henan Provience, 467000, China[Abstract]Objective To explore a new, modified surgical technique for remove of Luschks joint osteophytes, anterior decompression and intervertebrae fusion for cervical spondylotic radiculopathy Method From 2007.3 to 2010.10, 40 patients with cervical spondylotic radiculopathy underwent anterior decompression and remove of Luschks joint osteophytes at our hospital,the patients include 28 males and 12 females with the ages ranged from 35 to 75 years. The courses of diseases ranged form 20 days to 10 years. All were given anterior decompression,remove of Luschks joint osteophytes,iliac bone autograft and internal fixation with titanium plates. The procedure and clinical results are discussed. To assess the efficacy of this technique, a retrospective review of neurological and radiological outcomes after operation was conducted. Neurological outcomes were evaluated according to the Japanese Orthopaedic Association(JOA) scores. Surgery-related outcome was assessed in all patients who attended more than 6 months of follow up after operations. Resu lt Totally 40 patients were involved in the result analysis. The time of operations ranged from 90 to 130 minutes. The quantity of hemorrhage ranged from 300 to 600ml. Symptoms and physical signs were improved to different degrees. By JOA grade system,the mean scores were 7.0 points preoperatively and 12.3 points postoperatively. According to X-ray postoperatively,the plant bone all fused and no internal fixation rupture and loose were observed. Postoperative X-ray demonstrated no hardware failure. No neurological complications were observed. Conc lusion R emove of Luschks joint osteophytes, anterior decompression,iliac bone autograft and internal fixation with titanium plates and intervertebrae fusion for cervical spondylotic radiculopathy can improve patients, life quality, and this technique is minimally invasive,simple,safe,and reliable.[Keywords] Cervical vertebrae;Luschks Joint;Spondylotic radiculopathy; Decompression;Internal fixators颈椎间盘变性、椎体间松动、椎体缘骨赘或椎间盘突出等压迫神经或椎动脉而引起的综合征。多发生于中、老年。男性略高于女性。按致压物的来源、压迫位置、受压组织及压迫轻重,临床可分为局部型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型,但是彼此掺杂的混合型并不少见。经前路颈椎椎间盘切除、椎体间植骨融合加钢板内固定治疗颈椎管前路压迫所造成的脊髓型或神经根型颈椎病已被广大医生所采用,但是由于钩椎关节增生骨赘形成导致颈椎间孔狭窄所致的神经根型颈椎病效果不甚理想,原因主要是因为骨性压迫未解除。钩椎关节是一滑膜关节,其囊壁内分布有丰富的有髓及无髓神经纤维束,既含有交感神经纤维的脊膜返支,主要支配后纵韧带及钩椎关节囊壁。其形成的骨赘可以影响到椎间孔孔径、颈椎管管径,造成临床神经根型颈椎病的症状。经前路颈椎椎间盘切除、增生的骨赘切除、椎体间植骨融合加钢板内固定是在前路颈椎椎间盘切除、椎体间植骨融合加钢板内固定基础之上治疗神经根型颈椎病更好的方法,2007年3月至2010年10月我们应用前路颈椎椎间盘切除、增生的骨赘切除、椎体间植骨融合加钢板内固定治疗神经根型颈椎病40例,分析如下。临床资料:一般资料:本组患者共40例,其中男28例,女12例,年龄35~75岁,平均48.3岁,病史最短20天,最长10年,单纯神经根型颈椎病患者22例,合并脊髓型颈椎病患者18例,单节段病变共19例,其中C3、42例,C4、54例,C5、68例,C6、75例;两节者21例,其中C3、4加C4、55例,C3、4加C5、61例,C4、5加C5、68例,C5、6加C6、75例,C4、5加C6、72例。所选病例均排除颈椎骨骼实质性病变、周围神经卡压征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎、肌萎缩侧索硬化等相关病变。症状与体征:全部病例均存在患侧肩部或上肢不适或者疼痛的病史,其中8例患者疼痛明显,需要患侧手抱头、不停甩动患肢或者呈敬礼姿势方能解决疼痛的困扰;33例患者曾进行过牵引等理疗治疗;14例患者夜间疼痛加重,白天减轻;23例患者自感患肢麻木无力,其中10例患者持物困难。10例患者合并阵发性眩晕。体检发现所有患者均存在颈椎棘突或者棘突旁压痛,颈部活动受限,臂丛神经牵拉试验阳性,压颈试验阳性,31例患者有患肢感觉减退,28例患者存在上肢肌力下降,肌力下降以三角肌和手内在肌为主,17例患者行走不稳,5例患者Babinski征阳性。影像学检查:全部病例手术前均常规行X线、CT和MRI检查。40例患者中33例X线检查可见病变椎间隙狭窄、钩椎关节增生、椎间孔狭窄、形状不规则、椎体后缘骨赘形成;CT显示全部病例病变部位椎间盘突出、钩椎关节增生神经根管骨性狭窄;全部病例MRI显示病变部位椎间盘髓核突出、钩椎关节增生,局限性压迫神经根管入口处,导致骨性狭窄。 手术方法手术前准备:手术前所有患者均要进行肌电图、X线、CT和MRI检查,特别是颈椎间孔层面的CT检查十分重要,仔细分析手术部位的具体情况,包括椎体后缘是否增生、后纵韧带是否骨化、钩椎关节增生的程度、颈椎间孔狭窄程度、颈椎间盘突出程度、位置等等;手术前要让患者进行卧床训练和气管推移训练,一般需要一周的时间,气管推移的程度以能摸到对侧的横突为佳;手术前30分钟要应用抗生素和甲基强的松龙。手术麻醉:手术患者在局麻、颈丛或气管插管全麻下进行。手术方法:手术入路是颈前路右侧入路,达到颈椎前间隙后,透视定位,确定病变椎间隙,然后行椎间盘或者椎体次全切除,对于增生较重的症状侧病变钩突关节要用骨膜剥离子或者神经剥离子分离到椎体外,在神经剥离子保护下切除增生的钩椎关节及椎体边缘增生的骨赘,切除时要注意将病变椎间隙后外侧部分全部切除,应注意向上下椎体后缘及侧方潜行减压,用薄型神经剥离子紧贴骨面探查推移后贴着骨面去除增生的骨赘和钩突关节,操作时可用髓核钳、微型椎板咬骨钳、1mm或2mm刮匙以及细磨钻,侧后方减压的范围一般是5~6mm,操作中注意绝对不能损伤外侧的椎动脉和脊神经,如此才能使神经根得到彻底的减压。减压彻底后取自体髂骨植于病变椎间隙,颈前路钢板内固定。术毕放置引流,关闭切口。术后处理:手术后抗生素应用3天,然后给以神经营养治疗、理疗、功能锻炼治疗,颈托制动三个月。结果手术时间90~130min;平均103.3min;术中出血300~600ml,平均323.5ml;手术均顺利完成,未出现手术中并发症,手术后无感染发生,无脑积液漏出现,无神经症状加重。随访6~12个月,平均随访10个月,按日本矫形外科学会(JOA)的评分标准(见表1)分别在术前和术后随访时对患者脊髓功能进行评分(手术后随访以最后一次随访结果为准),手术前JOA评分( ±s)平均是7.0±1.5,手术后JOA评分平均是12.3±1.7,手术前后比较均有显着性差异(p杂志. 2001,16(1)1-22 Goldstein B. Anatomic issues related to cervical and lumbosacral radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am 2002;13:423-4373宋红星,沈惠良,杨敏杰. 单纯神经根型颈椎病的手术治疗. 骨与关节损伤杂志,2004;19(12):793-7944 Lu J, Ebraheim NA, Huntoon, et al. Cervical intervertebral disc space narrowing and size of intervertebral foramina. Clin Orthop 2000;(370):259-263、
孙国绍 盛伟超 吴青坡 谭小欣 范留欣 宁红吉 赵武斌 马 龙 (平顶山市第一人民医院脊柱外科,河南,平顶山,467000)摘要 目的:探讨腰椎间盘突出症复发再手术的临床处理方法。方法:从2000年1月至2010年1月行腰椎间盘突出再手术患者6例。再次手术行全椎板减压3例,半椎板2例,扩大开窗1例。其中4例行植骨融合内固定术。结果:疗效评定标准按Macnab法:优4例,良2例,优良率100%。结论:腰椎问盘突出症再手术多因手术并发症及继发性退变所致,再手术治疗的难点是首次手术形成的瘢痕使正常解剖结构不清,给暴露和解剖结构的确认带来了困难。再次手术将导致脊柱的稳定性进一步破坏,需行内固定和融合术。[关键词] 腰椎 椎间盘移位 再手术腰间盘突出症是引起腰腿痛的主要原因之一,由于手术适应证选择不严,手术方式应用不当、定位不准确致部分患者术后症状不缓解或消失后再次出现,需要再次手术治疗。由于二次手术多因手术并症及继发性退变所致,使效果逐渐变差,因此要求临床医生从诊断到手术都需格外慎重。我院从2000年1月至2010年1月行椎间盘突出再手术患者6例。本文仅对腰椎间盘突出再手术的临床处理方法作一总结分析。1、临床资料本组6例,男5例,女1例。年龄33~57岁,平均年龄40.5岁。术后复发时间3个月~5年。发生在L4~5 5例,L5~S11例。初次行开窗4例,椎间镜2例。再次手术行全椎板3例,半椎板2例。扩大开窗1例。其中4例行植骨融合内固定术。经再手术证实6例失误原因如下:①腰椎间盘突出症合并椎管狭窄解除不彻底2例;②椎间盘突出破裂髓核未取净或者术后再突出者1例;③多间隙突出摘除不完全1例;④椎间盘突出术后血肿压迫1例;⑤定位错误1例。手术方法:除1例椎间盘突出术后血肿压迫急诊再手术外,其他5例均先从邻近的手术间隙的上下正常组织进入,向中央会合。直视下充分暴露术野。尽可能采取扩大开窗术或全椎板或半椎板切除,用薄骨刀和枪状钳切除关节突内侧壁和残留椎板,扩大神经根管,将瘢痕沿椎板残缘向上剥开,尽可能去除瘢痕组织,充分游离神经根,探查椎体间隙,去除椎间盘和蛛网膜囊肿,其中4例施行短节段椎弓根钉系统内固定,并行椎体间和/或椎旁植骨融合术。治疗结果:疗效评定标准按Macnab法,优:症状完全消失恢复原工作;良:症状基本消失恢复原工作;可:大部分症状消失,劳累后需短期休息;差:症状无改善或加重,括约肌功能障碍,不能坚持工作。经平均2.5年随访。优4例,良2例。优良率100%。2 讨论自从Mixter于1934年首先报道手术治疗该病以来,手术治疗已成为治疗腰椎间盘突出症的常规手段。然而,部分患者因为首次手术方法不当或其他原因,个别需要再手术。由于二次手术多因手术并发症及继发性退变所致,使效果逐渐变差,因此要求临床医生从诊断到手术都需格外慎重。腰椎间盘突出症再手术目的是:解除症状,恢复功能,重建脊柱稳定性。在此手术前通过病史、体格检查和其它辅助检查(MRI、脊髓造影、CTM、CT)均可以帮助诊断,但仍然可以发生诊断失误,故对初次手术失败患者,首先应采取非手术治疗,包括:卧床休息、止痛药物、牵引、理疗、封闭等。腰椎间盘突出症初次手术失败后,患者通常有失望心理,而—但再手术将进—步破坏脊柱的正常结构,疗效也可能不尽人意,并可能发生马尾、神经根损伤、脑脊液漏、椎间盘炎等严重并发症。对非手术治疗无效,症状重,有强烈的再手术要求的患者,术前应详细检查,尽可能明确所有诊断,严格掌握手术适应证,谨慎制定手术方案。再手术是不得已而为之。作者认为手术适应证为:术后症状不缓解或者2周内症状加重,有明确的血肿或其他原因压迫神经,需尽早手术清除致压物减压;严格、系统的保守治疗无效,伴有肌萎缩、运动障碍、二便障碍等马尾神经损伤症状;影像学检查证实有椎管(侧隐窝)狭窄或初次手术定位错误,伴有腰椎不稳;无法忍受的—侧下肢疼痛。禁忌症为:不能肯定椎间盘突出复发;只有瘢痕,无复发的椎间盘突出或椎骨狭窄;由于内科情况不能耐受手术治疗。再次手术由于瘢痕粘连多,多数作者主张从未手术的间隙进入,切除半椎板甚至全椎板,以便从正常部位进入椎管来切除所有疤痕组织和髓核。但过多切除椎板易引起脊柱不稳,或因疤痕进一步增生粘连和压迫而影响疗效,切除上方瘢痕接近神经根的肩部,切除下方瘢痕便于扩大椎间孔入口区,在椎间孔入口区辨认神经根,找到椎弓根,就能清晰地看到内侧的神经根。沿神经根的走向将侧方瘢痕的骨面切下,使神经根从椎间孔入口区到肩部均可见到。上次手术形成的瘢痕使正常解剖结构不清是再手术治疗的难点,暴露和解剖结构的确认是手术的关键。手术的方法是:从正常解剖处开始显露,有助于辨认解剖不清的结构,避免直接进入瘢痕组织。暴露神经根应从上向下或者从下向上两个方向进行。一般硬脊膜背侧瘢痕可以保留,以免损伤硬脊膜而导致脑脊液漏。一旦神经根从肩部到椎间孔得到暴露,即可进行髓核或椎间盘切除,除彻底摘除突出髓核,解除椎管狭窄外,还应仔细探查神经根周围及硬脊膜腹侧游离的髓核组织。故作者认为无论是初次还是再次子术,减压范围应适可而止,即不能遗留有椎管狭窄,也不能随意行全椎板切除等损伤较大的术式。生物力学研究发现,腰椎后部结构承受24%~30%的压力,12%-26%的张力,42%-54%的旋转外力,—旦破坏可能导致腰椎不稳。有的作者提出对于有腰椎不稳、有滑脱倾向及多节段突出需行内固定和融合,而单纯的椎间盘再次突出不伴有明显的脊柱不稳,不需行内固定和脊柱融合。椎间盘突出症再次术是否需要行内固定和融合—直存在争议。作者认为,复发性椎间盘突出发生的一个很重要的机理为首次髓核摘除后的椎体失稳后的继发性反应,椎间盘术中损伤了脊柱的后柱,切除部分椎间盘组织后使腰椎应力分布发生紊乱,导致腰椎失去正常的稳定性,从而诱发原间隙的突出复发或其它间隙新的突出,而再次手术必将导致脊柱的稳定性进一步破坏;随着脊柱内固定技术的发展,具有明显椎间盘变性的椎问盘突出行椎间盘摘除、椎间融合、或椎旁融合内固定术已是—个非常成熟的手术,而复发性椎间盘突山再手术在目前的医疗技术和患者的高要求下更应该行内固定和融合。本组6例有4例行了内固定和融合术。
孙国绍 盛伟超 吴青坡 谭小欣 范留欣 宁红吉 赵武斌 马 龙 (平顶山市第一人民医院脊柱外科,河南,平顶山,467000)【摘要】目的探讨经椎弓根植骨后路内固定治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。方法对21例老年人胸腰椎爆裂性骨折的患者行经椎弓根植骨后路内固定手术,术前、术后及随访时测量伤椎前缘高度与正常高度的比值、后凸Cobb角,了解神经功能改变及腰背疼痛变化。结果术后伤椎前缘高度与正常高度的比值、后凸Cobb角恢复满意。随访12~36个月(平均22.4个月),无断钉及内固定物松动,伤椎前缘高度与正常高度的比值、后凸Cobb角无明显再丢失,神经功能及腰背疼痛明显改善。结论经椎弓根植骨后路内固定治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折可重建脊柱前、中柱的稳定性,防止后期矫正角度及椎体高度的再丢失。【关键词】胸腰椎骨折内固定由于骨质疏松的存在,对于老年人胸腰椎爆裂性骨折治疗方法的选择及治疗效果,文献中的报道相差较大。我院2006.1—2010.6采用后路复位内固定和经椎弓根植骨治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折21例,疗效满意,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组21例,男9例,女12例;年龄56~70岁,平均62.8岁。受伤原因:车祸伤12例,坠落伤3例,砸伤2例,其他原因致伤4例。骨折类型按Denis分类均为爆裂性骨折,其中A型5例,B型11例,C型1例,D型3例,E型1例。21例均为单节段椎体骨折。损伤节段:T112例,T127例,L111例,L21例。术前神经功能Frankel分级,A级2例,B级2例,C级7例,D级6例,E级4例。术前椎管占位率35%~90%,平均62.5%。以骨折上、下相邻椎体前缘高度平均值作为骨折椎体正常高度,测量伤椎前缘高度,与正常高度的比值为25.2%~64.9%,平均47.8%。术前脊柱后凸Cobb角9°~39°,平均22.9°。术前对患者腰背部疼痛计分,1~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~10分为重度疼痛,21例患者术前均为重度疼痛。合并高血压7例,糖尿病2例。伤后至手术时间3~11d,平均5.3d。内固定材料:AF钉12例,AO通用脊柱内固定系统5例,Tenor4例。1.2手术方法气管插管全麻,患者俯卧位,以伤椎为中心做后正中切口,暴露伤椎及上、下各一椎体的棘突及椎板,在伤椎上、下相邻椎体置入椎弓根螺钉。对有神经损伤者,常规切除椎板减压,探查椎管。利用手术台头高脚高位和内固定器械进行撑开复位,C型臂X线机透视证实复位满意后,在一侧伤椎椎弓根定位,用锥子及椎弓根探子经伤椎椎弓根进入椎体前、中部,证实孔四壁为骨壁,将伤椎椎弓根孔扩大至6mm,用角度刮匙经椎弓根将压缩下陷的终板复位,用自制的植骨器经椎弓根向椎体内植入自体髂骨松质骨粒并压实。C型臂X线机透视及椎管探查确认无植骨块进入椎管。行横突及关节突植骨,椎板未切除者行椎板植骨。冲洗切口,放置引流管,缝合切口。术后48~72h拔除引流管。2结果随访12~36个月,平均22.4个月。21例患者手术切口均一期愈合。无神经、血管损伤并发症。术后伤椎前缘高度与正常高度的比值为80.6%~100%,平均为95.3%,术后1年随访时伤椎前缘高度与正常高度的比值为79.5%~100%,平均为94.1%。术后脊柱后凸Cobb角3°~13°,平均6.9°,术后1年随访时脊柱后凸Cobb角3°~15°,平均8.1°。术后1年随访时神经功能Frankel分级见表1。17例有神经功能损害的患者中有13例Frankel分级提高1~2级。最近一次随访时有4例患者存在轻度腰背部疼痛,其余均无腰背部疼痛。21例均未出现内固定物松动、断钉、断棒等并发症。3讨论老年人由于存在骨质疏松,在受到相同的暴力时,较青年人更易发生胸腰椎椎体爆裂性骨折。保守治疗需长期卧床,骨质疏松往往更加严重,容易再压缩,形成恶性循环,导致残留慢性腰背部疼痛及迟发性神经功能障碍。近年来应用椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折逐渐广泛。但椎体成形术有严格的手术适应证,当椎体塌陷严重,有神经压迫症状,椎体后壁不完整时,不宜进行椎体成形术。如果骨水泥渗入椎管内,可产生灾难性后果。手术复位内固定植骨融合仍是治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折的一个重要方法。对于胸腰椎爆裂骨折,可选用前路、后路及前后路联合手术。每种术式各有优缺点,后路短节段经椎弓根内固定具有固定节段少、手术操作相对简单、能控制脊柱的“三柱”复合结构及固定坚强等优点,故而为多数学者所采用。但随着应用的广泛、随访时间的延长,内固定失败、矫正度丢失等并发症也逐渐显现。有学者报告后路短节段经椎弓根内固定的失败率可高达到40%~45%。椎弓根螺钉仅在骨折早期起支撑固定作用,脊柱的长期稳定仍有赖于脊柱本身生物系统稳定性的建立。经后路椎弓根钉撑开复位后,虽然X线片上椎体高度恢复,但椎体呈空壳状,被压缩破坏的骨小梁不能恢复原状,椎体内留下空隙,形成所谓“蛋壳样”椎体。椎体骨折可数年不愈合,最后形成钙化物或纤维化结构,而这些结构不具有承重能力。因此重建脊柱前、中柱的稳定性十分重要。学者们进行了两种尝试,一种是前方入路手术复位植骨内固定,符合生物力学原则,且在直视下手术,有一定优势,但此术式切口深,创伤大,损伤胸腹脏器的概率高。另一种方法是经椎弓根途径行骨折椎体内植骨。Olerud等认为椎体骨折后复位丢失的主要原因为伤椎内存在骨缺损,遂提出经椎弓根植骨填充骨缺损。Walchli等报告显示经椎弓根植骨椎体成形者较后路融合者有更少的矫正丢失。马维虎等报告显示经椎弓根植骨能增加脊柱前柱的抗压稳定性,减少内固定物因应力过大造成的断钉、松动、椎体再压缩等并发症。杨操等认为后路复位内固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折可有效防止内固定失败以及脊柱骨折复位丢失和后凸畸形。不过也有学者认为经椎弓根植骨不能预防后期椎体矫正高度与后凸角的丢失及螺钉断裂,原因是经椎弓根植骨操作困难,植骨量少,达不到支撑前柱、促进椎体骨质愈合的目的。本组21例老年人胸腰椎爆裂骨折,后路内固定结合经椎弓根植骨治疗后椎体前缘高度及Cobb角基本恢复正常。经过1年随访,矫正高度及角度丢失均很少,疗效满意。作者认为经椎弓根植骨可以充填椎体骨折复位后造成的空隙,重建了椎体的高度,增加了脊柱前、中柱的抗压稳定性,同时可将塌陷的终板复位,防止椎间盘髓核组织再次陷入椎体内。经椎弓根植骨可促进椎体骨折的愈合,减少了后路内固定物的应力,从而减少了内固定物松动、断裂等并发症的发生。因此作者认为后路内固定结合经椎弓根植骨是治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折的一个较理想的方法。经椎弓根植骨有一定难度和风险,作者认为应注意以下几点:a)椎弓根定位应准确,锥子进入位置不佳可致椎弓根内壁骨折,严重时可引起神经根损伤;b)椎体及终板复位应尽可能完全,经过C型臂X线机透视证实后再行植骨,锥子及植骨器勿进入太深,以防伤及椎体前方大血管;c)经一侧椎弓根植骨时先在对侧植骨,边植入边压实,尽量使植骨块进入椎体前、中部,植骨量应充分,作者一般选择髂后上棘的松质骨颗粒作为植骨材料;d)因老年人骨质疏松明显,应同时行横突间及关节突植骨,如椎板未切除,行椎板植骨,以减少内固定失败的发生;e)由于AO通用脊柱内固定系统的结构特点,通过拉近Schanz钉较长的尾端,可起到复位作用,对椎弓根植骨操作影响较小,所以经椎弓根植骨时选用后路AO通用脊柱内固定系统固定是一个比较好的选择;f)老年人多合并有高血压、糖尿病等内科疾患,围手术期应积极处理。
孙国绍 盛伟超 吴青坡 谭小欣 范留欣 宁红吉 赵武斌 马 龙 (平顶山市第一人民医院脊柱外科,河南,平顶山,467000)【摘要】目的:探讨椎管减压椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合治疗腰椎管狭窄症的临床疗效。方法:对65例腰椎管狭窄症患者行后路椎管减压椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合术。结果:65例患者随访6-24个月,所有患者病情均获不同程度的缓解,优良率达93.8%。结论:采用椎管减压椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合治疗腰椎管狭窄症疗效良好,有利于减少腰椎管狭窄术后复发。 【关键词】腰椎;椎管狭窄;椎弓根钉;椎体间植骨融合采用椎管减压椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合治疗腰椎管狭窄症,可克服术后远期腰椎不稳、椎管再次狭窄等缺点,减少复发率,已经越来越多地受到国内外脊柱外科学者的青睐。2006.1—2010.6我院脊柱外科应用椎管减压椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合治疗腰椎管狭窄症65例,取得满意的疗效。1 临床资料1.1 一般资料:本组65例中男31例,女34例,年龄36-65岁,平均(50±6.2)岁,病程1-10年,平均(4.3±2.26)年。合并椎间盘突出症的27例,合并腰椎Ⅰ度滑脱的8例。所有患者均有腰部酸痛,有“间歇性跛行”史,不能长久站立及行走,卧床休息后症状好转。其中32例有单侧或双侧下肢放射痛及相应体征。57例患者行腰MRI或CT检查、8例患者行椎管造影检查确认存在腰椎管狭窄症。患者均为正规非手术保守治疗6个月以上症状无明显改善者。1.2 手术方法:采用全麻或硬膜外麻醉,患者俯卧位,取腰椎相应节段后正中切口,自棘上韧带两边缘紧贴棘突向下剥离骶棘肌,暴露两侧椎板及关节突。根据椎管狭窄节段,咬除相应节段部分小关节突,依次经椎弓根打入直径2.5 mm克氏针,“C”臂X线摄片确认克氏针均在椎弓根内、位置良好后,经测深后置入长度合适的椎弓根钉于相应节段椎弓根内。完成后,对病变节段行椎板切除减压,保留双侧小关节突关节,切除增厚的黄韧带,扩大侧隐窝及神经根管,充分松解神经根。仔细刮除病变椎间盘至软骨板,伴有椎间盘突出的行突出节段髓核摘除,然后安装钉棒系统及横连接。再将减压时取下的骨质咬成米粒状小碎骨植于两椎体间,部分病例采用椎间融合器置于椎体间。冲洗创口后,放置负压球引流1根,常规闭合创口。1.3 术后处理:术后常规脱水、激素、抗感染治疗,48-72小时拔除引流管。术后第二天即可行双下肢直腿抬高锻炼,10-14天拆线,2周时腰围固定下可下地行走,长期行腰背肌功能锻炼。2 结果65例患者6-24个月的随访,平均(12.1±4.2)个月,切口均愈合良好,无神经根损伤及椎间隙感染。术后6个月复查X线片示:58例患者椎体间骨性融合,融合率89.2%,7例患者融合欠佳,但临床症状均有明显改善。手术疗效根据改良Macnab手术评价标准进行评定。优:症状体征基本消失,可恢复原工作39例,占60.0%;良:偶有腰部疼痛及下肢麻木,可恢复原工作22例,占33.8%;一般:症状体征有所改善,仍有腰部疼痛4例,占6.2%。临床优良率达93.8%,无症状加重病例。3 讨论3.1 内固定加植骨融合的必要性:腰椎脊柱系统是人体重要的运动、支撑器官,有复杂的力学稳定系统。随着年龄的增加,骨质疏松、韧带松弛、肌肉无力、椎间盘脱水等情况逐渐出现,导致腰椎不稳的发生。当腰椎不稳发生,就会激活脊柱的代偿功能开始工作,脊柱系统发生骨质增生、黄韧带增厚、后纵韧带钙化、椎间盘膨出等情况,导致椎管狭窄的变化,这都是为了维持脊柱的稳定性而发生的代偿性反应。脊柱的退变大于不稳定大于增生大于再稳定过程在中老年人群中一直动态存在并保持相对的稳定状态。单纯椎板减压治疗椎管狭窄症,椎板结构的破坏,必然带来脊柱不稳的再次出现,会出现不稳定大于增生在于再稳定的过程,这些增生能导致术后椎管狭窄的复发。因此,在椎板减压后应该予内固定术,椎弓根钉系统可对脊柱的前中后柱做到坚强固定,可杜绝患椎术后早期不稳定微动,减少微动引起的增生。但再坚强的内固定也会发生松动和金属疲劳,所以,内固定是暂时的,骨性融合才是永久的。我们选择椎体间植骨融合。椎体间植骨是一种简单、有效、实用的融合方式,而椎弓根钉系统的坚强固定也提高了椎体间植骨融合的成功率。因此,椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合可维持术后腰椎的稳定,减少腰椎管狭窄的复发率。3.2 腰椎管狭窄症的手术减压范围:广泛椎板减压破坏的解剖结构多,术后腰椎不稳增加,椎管狭窄复发率增高。所以术中要尽可能遵循有限减压原则,尽量减少解剖结构的破坏,做到减压有效化,降低手术引起的腰椎不稳,为减少术后腰椎管狭窄复发建立良好的基础。但要保证减压充分,切不可过分强调腰椎稳定性而一味追求小范围减压,这将影响术后疗效,应做到在能彻底减压的前提下尽可能减少破坏。我们的方法是保留双侧小关节突,切除小关节内缘,充分松解侧隐窝和神经根,尽量减少椎板的破坏。3.3 椎体间植骨融合的优点:椎体间植骨优越性表现在植骨床大,血供丰富,临近脊柱中柱,在椎弓根峡部以前,是连接前后柱的重要部位,受屈伸应力的干扰较小,融合率高,对椎管内的重要结构诸如神经组织及血管的干扰性小。椎体间形成骨桥后,可以产生稳定效应,具有良好的抗剪力及抗张应力力学优势。本组65例中绝大部分患者获得了良好的疗效,说明椎管减压椎弓根钉内固定加椎体间植骨融合是目前治疗腰椎管狭窄症比较理想的方法之一。